在前文中我们知道降血压常用的一线药物有5类，上一文介绍了《什么是钙通道阻滞剂》本文来介绍临床上常用的另一类降血压药：血管紧张素转换酶抑制剂

什么是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是通过竞争性抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并已写入国内外的治疗指南中。

按照药物的研发轨迹及特点不同，ACEI类药物可分为三代：

第1代：卡托普利（1981年上市），因其含有巯基，不良反应较多。特别是可引起粒细胞减少，味觉减退或丧失，过敏性皮炎，一过性蛋白尿，皮肤瘙痒、发热等。

第2代：依那普利，不含有巯基，不良反应较卡托普利少，少见引起粒细胞减少等症。

第3代：贝那普利、福辛普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利等。副作用比第二代少，并且半衰期长，降压作用缓和而持久。

ACEI类药物作用机制和治疗作用

ACEI 能竞争性阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，减少缓激肽等肽类扩血管物质的降解，从而降低血管紧张素Ⅱ的水平（血管紧张素Ⅱ具有收缩血管的作用），增加缓激肽水平，同时还增加一氧化氮（NO）和有血管活性的前列腺素的释放，因而达到了扩张血管及抗血管内膜增生的作用，在降低血压的同时，还保护了心血管系统。

通俗简单的理解就是， ACEI阻止了收缩血管类物质（血管紧张素Ⅱ）生成、增加了保护血管类物质，从而到达了扩张血管、降低血压和保护心血管的功效。

ACEI类药物的治疗作用主要有：

1、血液动力学作用：降低外周血管阻力，增加心排血量，对心率几乎无影响，逆转心肌肥厚，改善血管内皮功能。

2、神经激素作用：扩张血管、抗血栓及抗增生作用。

3、抗增生作用：减轻血管和心肌肥厚及细胞外基质增生。

4、保护肾脏的作用：增加肾脏血流，促进水、钠排泄，延缓肾功能受损。

5、对纤维蛋白溶解平衡的影响：抗血小板凝集，减少血栓栓塞事件的发生。

6、其他作用：改善内皮功能，延缓动脉粥样硬化的进程。

ACEI类药物临床应用

ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证已经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者。患上述疾病的患者如合并糖尿病，应用ACEI则获益更大。关于使用ACEI的一般建议为注意监测血压、肾功能和血清肌酐水平，从小剂量开始，逐渐上调剂量，血压较低或心力衰竭的患者尤其需要注意。

1、在高血压治疗中的应用。从小剂量开始，每天服药1次，患者顺从性，是高血压治疗的理想选择。

所有ACEI均已证实在高血压治疗方面具有确切疗效 ，所以，在选用ACEI治疗高血压时，只需要考虑药物的安全性、给药是否方便及治疗的费用等。依那普利、雷米普利、群多普利及福辛普利，治疗的血压平均谷-峰比率超过50%，降压作用持久而又平稳，并且每日只服用药1次就可以对血压进行24小时控制，病人对此有较好的顺从性，是高血压治疗的理想选择。

特别提示：第一代ACEI（卡托普利），一些高血压患者开始用药后血压可能会骤降，出现一过性低血压反应，所以第一次给药最好在睡前。特别是同时服用了利尿剂的患者更容易发生，可能的话，使用ACEI几天前停止利尿治疗，之后如有必要可再恢复。

2、在心力衰竭治疗中的应用。左室收缩功能不全的心衰病人，除非有其它禁忌，提倡使用ACEI治疗。

使用ACEI治疗是心力衰竭治疗中的一种重要方法，临床试验已证实ACEI能降低短期及长期的发病率和死亡率。通常在治疗因左室收缩功能不全（射血分数< 35 ～ 40 ）所致的心衰时要使用ACEI，症状轻时可单用，病情严重时，可与地高辛、利尿剂、肼苯哒嗪或二硝酸异山梨醇酯合用。美国FDA 已批准卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利及喹那普利这6种ACEI用于心衰的治疗。目前认为，在因左室收缩功能不全导致的心衰病人中除非有其它禁忌情况，一般情况下均提倡使用ACEI治疗。

3、在心肌梗死后的应用。可降低心衰发生率和死亡率，如无明确的禁忌证，应尽早使用ACEI治疗。

心肌梗死后使用ACEI治疗可使心衰发生率明显降低。在心肌梗死发生后，左室重构导致早期梗死区扩大、左室进行性扩张，以及能存活的心肌肥厚。研究显示，ACEI通过双重作用阻止重构的发生，并通过降低血管紧张素Ⅱ水平而减轻了在心肌细胞出现的肥厚。卡托昔利、赖诺普利及雷米普利已获得FDA批准，可在心肌梗死后应用。在对卡托普利、雷米普利及群多普利于心肌梗死后胸痛发生3天用药的3项研究表明，3种药物均导致死亡率显著下降。目前认为，在心肌梗死的急性期如无明确的禁忌证（如持久的低血压或心源性休克等），要尽早使用ACEI进行治疗，特别是在高危病人（如前壁心肌梗死或心率快的病人）中用药治疗的益处一般会更大。

4、在糖尿病肾病治疗中的应用。除有严重肾损害外，ACEI可以不依赖血压降低而降低蛋白尿，保护肾脏。

ACEI具有肾脏保护作用。2型糖尿病病人使用ACEI可保护并避免肾功能恶化，这种作用不依赖于降压作用。有研究发现，抗高血压药物包括ACEI、钙拮抗剂及β受体阻滞剂在控制血压方面均有效，但只有ACEI可以不依赖血压降低而降低蛋白尿，其它药物的抗蛋白尿作用完全归因于全身血压的降低。目前认为，对于包括1型或2型的所有糖尿病人，在有微蛋白尿或轻度肾功能损害的情况下，不论是否有高血压，使用ACEI治疗均可产生有益作用 。当肾功能严重损害，血肌酐如果超过265umol/L的时候，最好停用ACEI类降压药。

5、在有高危心血管事件病人中的应用。可以预防心肌梗死、休克及心血管死亡的发生。

在心脏结果预防评价（HOPE）试验中，对雷米普利在有高危心血管事件但无左室功能不全或心衰的病人中应用的疗效进行了评价，与安慰剂比较，雷米普利治疗使由心血管事件导致的死亡、心肌梗死或中风发生的危险减少22%，同时使用维生素E的病人与单用维生素E的病人相比，雷米普利治疗同样可降低以上危险。雷米普利治疗使病人需要血管再造的情况明显减少，因心衰需要住院的情况也减少。在同时使用阿司匹林、β受体阻滞剂及降脂药物的病人中也观察到这些益处。此项研究的结果证实，在有心血管事件但无左室收缩功能不全或心衰证据的各类病人，使用雷米普利是有益的，雷米普利现已获得美国FDA批准在有高危心血管事件病人中应用以预防心肌梗死、休克及心血管死亡 的发生。

ACEI类药物相互作用

1、不利的药物相互作用

抗酸药物可降低ACEI生物利用度，非类固醇类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应。保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾血症，故应避免此类组合用药。但ACEI与螺内酯联用对严重心力衰竭治疗有益，临床需密切监测。ACEI可增加血浆地高辛浓度或血钾水平，与促红细胞生成素联用时，可能影响促红细胞生成疗效。

既往的研究表明，心力衰竭患者同时服用水杨酸盐会降低ACEI的有效性。但也有汇总分析表明，阿司匹林并不降低ACEI的效益。大多数专家认为，在急性心肌梗死（AMI）、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭患者中，联合使用ACEI与阿司匹林的总获益远远超过单独使用其中任何一种药物。

2、有利的药物相互作用

ACEI常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。

ACEI与二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭时，ACEI和β受体阻滞剂具有协同作用。

ACEI类药物不良反应

大多数患者对ACEI耐受良好，但也可能发生以下几种不良反应。

1、咳嗽：最常见干咳。国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随疾病（如呼吸道疾病）难以区别。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。咳嗽较重的患者有时需要停药，干咳一般在停药后1周内基本消失。

2、低血压：低血压常见，多数无症状。少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。

3、高钾血症：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或联用保钾利尿剂、肝素或非类固醇类抗炎药的患者。

4、急性肾功能衰竭：ACEI用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%为预期反应，可继续治疗；血肌酐升幅过大（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐水平恢复正常后再用。肾功能异常患者以选择经肝、肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265umol/L（3 mg/dl）的患者宜停用ACEI。

急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄及肾移植等情况。老年心力衰竭患者及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。

5、蛋白尿：ACEI对肾脏病伴有蛋白尿（如糖尿病性肾病）的患者具有明显的肾脏保护作用。ACEI可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过的三高状态，因此可减少蛋白尿；然而ACEI也可引起蛋白尿。

6、血管性水肿：罕见，但有致死危险，且症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛）到发生喉头水肿，进而导致患者呼吸困难及死亡。血管性水肿多发生在治疗第1个月内，但停用ACEI后几小时内即可消失。

7、胎儿畸形：妊娠中、晚期妇女服用ACEI可致胎儿畸形，包括胎儿肺发育不良、生长迟缓、肾脏发育障碍（生后可导致新生儿无尿或死亡）等。新近的研究报告提示，妊娠初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。

8、可能导致粒细胞缺乏以及骨髓抑制。特别是肾功能不全的患者需要特别注意，当肾功能损害的时候，可以选择对肾组织渗透力高的药物如雷米普利、贝那普利，它们通过胆汁排泄，也可以选择双通道排泄的药物如福辛普利。ACEI类起效较慢，所以不作为高血压急症的选择。虽然ACEI可以减少蛋白尿，对肾脏有保护作用，但是血肌酐如果超过265umol/L的时候还是要慎重选择ACEI类降压药。

ACEI类药物禁忌证

1、ACEI的绝对禁忌证：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄等绝对禁用。

2、育龄妇女可以使用ACEI，然而一旦怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用。

3、当ACEI治疗期间发生低血压（收缩压<90 mmHg）时，若患者无症状仍可使用。

4、血钾升高到>6.0 mmol/L或血肌酐增加>50%或高于265umol/L时应停用ACEI。轻度肾功能不全（肌酐<265umol/L）、轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压低至90 mm Hg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。

5、左室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。

ACEI类药物使用注意事项

1、该类药物应从小剂量起开始使用，并逐渐加量到起效，尤其是肾动脉粥样硬化的老年患者，避免血压过度降低。患者要定期做肾功能和血钾测定。

2、严重肾功能不全（血肌酐超过265umol/L）者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。

3、对于双侧肾动脉狭窄、脱水者以及孕妇应禁用该类降压药物。

4、ACEI类药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空作业的人慎用。

5、如果患者使用该类药物期间出现干咳，若不能耐受应及时停药，并改为其他降压药物进行治疗。

6、如果患者用药期间出现低血压现象则应让患者躺下，该症状会立刻减轻，一旦患者血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。

总结：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是临床上很常用且又非常重要的一类心血管药物，该药除能有效控制血压外，可用于糖尿病肾病、心衰、心肌梗死的治疗和预防高危心血管事件的发生。一般口服给药，患者顺从性较好。但是，它的一些不良反应也不容忽视。一些高血压患者开始用药后血压可能会骤降，所以第一次给药最好在睡前；可能的话，使用ACEI几天前停止利尿治疗，之后如有必要可恢复。服用髓袢利尿药的心衰患者，第一次服用ACEI时普遍出现严重低血压，但如暂时停用利尿药会导致反跳性肺水肿。因此，在临床实际使用中，应从低剂量开始治疗，并进行密切的医学监测，以防止发生严重的药物不良反应事件。

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